Solicitud de Servicio De Emergencia en la Clínica Veterinaria Hacienda Urbana.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nombre del Propietario de la Mascota *Cédula o Pasaporte *Documento de IdentidadEmail *DirecciónTeléfono *Celular *Nombre de la Mascota *Raza de la Mascota *Solicito formalmente el servicio de emergencia veterinaria en la clínica veterinaria Hacienda Hurbana. *Estoy de acuerdo con la política de abordajeEl mismo conllevará un cargo de $2,000.00 pesos emergencia diurna y $3,500.00 pesos emergencia nocturna. Entenderemos que este cargo implica exclusivamente el desplazamiento del médico veterinario hasta el hospital en horas no laborables, y que en cualquier servicio veterinario (consulta, cirugía, radiografía, medicamentos, etc.) Se le facturará adicionalmente. Por favor, elija una de las siguientes opciones, para nosotros cuidar lo mejor que podamos a su mascota:No autorizo ningún tratamiento sin mi previo consentimiento. Por favor, contactarme antes de realizar cualquier procedimiento.Autorizo el tratamiento apropiado siempre y cuando el costo del mismo no sea mayor de $________. Si el costo será mayor, favor contactarme antes de continuar.Autorizo el tratamiento apropiado para mi mascota sin importar el costo del mismo, por favor realizar todos los procedimientos que usted considere necesario, no importa el costo.Autorizo el tratamiento apropiado para mi mascota en caso de cualquier problema que pueda presentarse en mi ausencia, durante la estadía de mi mascota en sus instalaciones.Si autoriza el tratamiento apropiado, el costo del mismo no debe ser mayor de $_____________. Solo rellenar si eligió esta opción en la pregunta anterior. Los pagos de los servicios presentados en nuestra empresa por los motivos anteriormente mencionados deben quedar saldados en su totalidad al momento de retirar a su mascota, sin excepción de persona o caso. *Estoy de acuerdoFirmaClear SignatureCédula o Pasaporte *Documento de IdentidadFecha de Firma *Enviar
