Autorización de Anestesia y CirugiaPlease enable JavaScript in your browser to complete this form.Fecha de Hoy *Nombre del Propietario *Teléfono *WhatsApp *Email *Dirección Nombre de la Mascota *Raza de la Mascota *Color de la Mascota *Fecha de Nacimiento *Microchip *Procedimiento a realizar *Autorización al equipo médico de Hacienda Urbana Veterinaria para realizar los procedimientos citdos anteriormente. *Sí, autorizo al equipo médico de Hacienda Urbana Veterinaria a realizar los procedimientos citados anteriormente.Yo, el abajo firmante, propietario y/o responsable de la mascota descrita previamente, certifico que tengo 18 años edad o más (iniciales) y autorizo al equipo médico de Hacienda Urbana Veterinaria a realizar los procedimientos citados anteriormente. Yo entiendo que existen algunos riesgos relacionados con los anestésicos y a la cirugía y que he discutido con el veterinario todas las dudas que tengo acerca de estos riesgos previo al inicio de cualquier procedimiento. Mi firma en este formulario indica que cualquier pregunta que yo tenía con relación a los siguientes puntos fueron respondidas a mi plena satisfacción: • Opciones médicas y quirúrgicas de tratamiento para mi mascota. • Suficientes detalles del procedimiento hasta haber entendido qué procedimiento se llevaría a cabo. • Expectativas de en qué tiempo se recuperará mi mascota y como será tal recuperación. • La complicación más común y más seria. • La duración y el tipo de seguimiento que requerirá tal procedimiento. Al aceptar que todos los procedimientos serán realizados en la mejor de las habilidades del personal de Hacienda Urbana Veterinaria, entiendo que no hay garantía de los resultados que posteriormente puede haber. En caso de que haya una emergencia de vida o muerte y que algún cuidado especial tenga que tomarse, o alguna medida o cambios en el plan previamente establecido se requieran y el personal de la hacienda urbana no pueda contactarme en un periodo de 3 minutos a partir de la primera llamada:El personal CUENTA con mi permiso para proveer tal tratamiento o procedimiento y yo estoy dispuesto a pagar por tales servicios.El personal NO CUENTA con mi permiso para proveer tal tratamiento o procedimiento y yo estoy dispuesto a pagar por tales servicios.Términos y Condiciones *Estoy de acuerdo con estos términos y condicionesImportante: La mascota debe tener 8 horas minima de ayuna Se recomienda realizar: o Hemograma o Perfil pre-anestesico o Radiografia de torax, radiografia abdominal o Test 4dx o Evaluacion fisica o Debe traer su tarjeta de vacunas, las mismas deben de estar al dia. En caso de no estar al dia se pondran al dia en hacienda urbana y se cargara a la cuenta del cliente. Si la tarjeta de vacunacion no es de un centro de vacunacion el cual tenga veterinarios colegiados en el mismo, la vacuna no es valida, por lo que tendra que aplicarseles nuevamente. La tarjeta de vacuna debe tener las etiquetas de minimo las ultimas vacunas aplicadas como prueba o en caso de esta misma ser un duplicado, debe ir acompañado de una certificacion del veterinario indicando que la misma es un duplicado. Las fechas de las etiquetas deben estar vigentes dentro del rango de aplicación de la vacuna. o Debe estar libre de ectoparasitos (pulgas, piojos y garrapatas) o Debe tener sus controles de parasitos al dia o Es obligatorio el baño de dicha mascota antes del procedimiento quirurgico. Para la casa: • Debe llevarse collar isabelino, el cual se le colocara por mínimo 10 días al paciente según lo sugiera el doctor. • Debe llevar medicamentos antiinflamatorios por 10 días y antibióticos por 7 días. • Debe llevar pomada cicatrizante para aplicar en casa. • Debe llevar alimento especial para las próximas 24 horas. • Debe volver a revisión en un periodo de 15 días. De la mascota no venir a sus citas de seguimiento, y no cumplir con lo indicado anteriormente, la clínica y la doctora no se hacen responsables de los efectos y resultados de dicho procedimiento realizado. Estas medidas se toman por la seguridad de la mascota y el bienestar del cliente y el hospital veterinario.Perfil PreanestésicoAceptoNo aceptoPrueba 4dxAceptoNo aceptoRadiogragiaAceptoNo aceptoBañoAceptoNo aceptoInternamiento Pre QuirurgicoAceptoNo aceptoInternamiento Post QuirurgicoAceptoNo aceptoHemogramaAceptoNo aceptoVacunacionesAceptoNo aceptoControl De Garrapatas AceptoNo aceptoAntibioticosAceptoNo aceptoAnalgesicos Y AntiinflamatoriosAceptoNo aceptoCrema CicatrizanteAceptoNo aceptoCollar IsabelinoAceptoNo aceptoTérminos y Condiciones de Pago *Estoy de acuerdo con estos términos y condicionesHe recibido un estimado de costos de los procedimientos que se van a realizar. El monto incurrido en el procedimiento realizado debe saldarse en un 70% al momento del depósito de la mascota y al momento de dicha mascota ser retirada de nuestras instalaciones debe haber saldado el 100% sin excepción. Las transferencias de otros bancos que no sean popular deben hacerse efectivas de inmediato o en su defecto la mascota se quedara en nuestras instalaciones hasta que dicho pago se haga efectivo corriendo la estadía de la mascota por cuenta del dueño. El cliente certifica haber entendido y estar de acuerdo con todas las especificaciones indicadas mas arriba. *Certifico que he leído completamente y he entendido los términos y condiciones indicadasEn caso de no ser asi, solo se realizarán los procedimientos que apruebe el cliente y la clinica queda libre de cualquier accion, presente o a futuro que quiera tomar el propietario por situaciones imprevistas que pudiesen pasar, el cliente firma libre y voluntariamente y asume cualquier consecuencia que pueda presentarse, este consentimiento informado representa un descargo de la clinica. Firma del Propietario de la Mascota * Clear Signature Cédula o Pasaporte *Documento de IdentidadFecha de Firma *Autorizar